2004年，一项精神健康试点项目在印度的古吉拉特邦(Gujarat State)实施，以CBR(以社区为基础的康复)模式为精神疾病患者提供以社区安置为基础的康复。邦政府与荷兰王国大使馆合作，选择了盲人联合会（BPA）来设计并实施该项目。与NGO和当地社区的亲密合作，这种个人-公众的合作关系建立涉及到与公立医院建立联系来为受影响人士提供医疗和咨询服务。在18周结束之后，1206名被诊断为伴随着精神分裂症、躁狂、抑郁症和癫痫的人士进入到定期的精神疾病服务中，而且272人康复并继续从事其原来的工作。作为该试点项目的成果，我们可以得出结论：精神疾病人士在医院安置之外的康复是可能的。 伴随着严重精神疾病比如精神分裂症、躁狂和抑郁症的人士，通常被他们的家庭成员、社区和印度的邦政府所忽略。事实上，印度的精神健康部门从没有被授予对于各邦的健康预算的优先权。 古吉拉特邦政府于2004年发起了这个精神健康支持项目(MHSP)来增强以社区为基础的精神健康照顾。该项目由荷兰王国大使馆所支持，并且与位于艾哈迈达巴德的印度管理学院合作。而且与许多NGO建立合作关系，设计了14个试点项目并且在古吉拉特邦的8个地区实施，目标人群是偏远地区的弱势群体。 在试点项目发起的时候，这个邦有4家精神健康医院和10家医学院服务于精神疾病。根据WHO于2006年发布的报告，该邦的精神健康医院里面的床位比例是每100,000人拥有1.34张床位。在所有的精神疾病医院中，至少拥有1种精神医疗分类治疗方法。尽管所有初级健康照顾中心都有内科医生，但是在初级健康照顾的水平上，他们没有精神药物处方权。 WHO于2006年的报告中指出，在精神健康机构或者私人诊所中的人力资源总数折合成每100,000人拥有1.44位。根据专业将他们分类为：每100,000个人拥有0.41个精神疾病专业医生，0.06个其他专业的医生（不是专长于精神疾病），0.44个护士，0.19个心理医生，0.2个社会工作者，0.02个职业理疗师(occupational therapists)，以及0.12个其他类的健康或者精神健康工作者（包括辅助人员、初级非医生/非内科医师健康照顾工作者、健康助理、医疗助理、专职和辅助专职的心理-社会咨询师）。 同时，该邦的精神疾病人士的数目日益增长。WHO于2001年发布的《世界精神健康报告》显示，全球范围内的严重精神疾病的患病率为0.2%~0.4%。对古吉拉特邦现有人口的估算为6千万，根据WHO显示的患病率，该州的患精神疾病的人口约为24万人。 基于上述事实和数据，很显然精神健康部门需要一种在现有的资源之下可以提供以社区为基础的精神健康服务，它除了解决人权问题外，还可以减少附着于精神疾病的污名，并促进生活品质的提高。 将精神疾病人士整合到CBR之中 盲人联合会（The Blind People’s Association, BPA），一个NGO，因为拥有实施服务于不同类型的身心障碍者的以社区为基础的康复(Community Based Rehabilitation, CBR)方面的大量经验而被选中来涉及和实施MHSP项目。BPA发展了一种试点项目来使严重精神疾病人士康复，并称之为“将精神疾病人士整合到CBR模型中”。 CBR的实施程序 该项目在古吉拉特邦的5个乡(block)实施了18周（从2004年5月到2005年12月）。它为严重精神疾病（比如精神分裂症、双相情感情绪障碍和抑郁症）人士设计。BPA使用CBR，作为一种整合及使精神疾病人士在社区内康复的策略。下面将对这种程序进行描述： 确定当地的合作伙伴：确定能干的合作伙伴对于实施CBR项目来说是非常必要的，因为这是BPA第一次为精神疾病人士服务。因此，BPA选择的合作机构要拥有执行CBR项目的经验。被选中的4家当地机构已经在身心障碍和CBR领域工作了10年或者更长时间。这些执行机构在社区拥有很强的存在感，并且从乡村到县的层面都与政府部门维持了良好的关系。 项目员工的能力发展：45天严格的培训是为外勤人员、监事和协调员组织的。作为培训程序的一部分，他们被安置在精神健康医院和政府设立的精神疾病监护医院，以便获取实践经验。 入户摸底调查：这是入户摸底调查首次被应用于鉴定严重精神疾病人士。BPA与B.J.医学院的精神疾病部及精神健康医院（都是在艾哈迈达巴德市）亲密合作，以便发展出一种简便的调查表和症状检查表。这个调查在5个乡的461个村庄展开，覆盖了90万人口。通过这个调查，1597名伴随着精神疾病的人士被鉴定出来：703名（400名男性，303名女性）患有精神分裂症(schizophrenia)，538名（355名男性，183名女性）患有抑郁症，356名（277名男性，79名女性）患有躁狂症(manic disorder)。 通过医学和身心障碍认证营地的单独窗口服务：尽管患有精神疾病的人士大部分都居住在农村地区，大部分的项目地点（无论是在县还是乡的层面）并没有精神疾病服务。精神健康服务只存在于城市的县级精神健康项目下的医院和医学院的医院。对于家庭成员来说，因为缺乏交通运输而且也担心他们以暴力行为逃脱，故很难将严重精神疾病人士送去城市。将被鉴定为精神疾病人士送到他们所在的地区以外的地方接受诊断、治疗及认证是一个很大的挑战。 BPA因此提出了通过与相关政府部门合作的医疗和认证营以单独窗口服务的方式来诊断、免费治疗及认证的点子。先前身心障碍认证营(certification camps)的成功的CBR项目成果，表明营地(camp)这种方法也可以被组织来为精神疾病人士服务。BPA要求相关政府部门授权一支带领充足的人员和药物的精神疾病专业医师团队参与这种营地活动。当地执行机构在当地社区的协助下将精神疾病人士移送到营地，并安排好恢复体力的设施及卫生设施。 古吉拉特邦的精神健康照顾试点报告(Bhat et al, 2007)指出，营地的方法使服务变得可获得，而且对于客户来说是一种更便宜的选择，因为它减少了交通和其他的机会成本。在被鉴定出来的1597名精神疾病人士中，有858名人士参加了营地，其中的759名涉嫌患有精神疾病的人士被给予了药物治疗。 参与营地的比例较低的原因有很多。这是诊断、治疗及认证营第一次在草根层面被组织起来。我们发现人们很不情愿去公开关于他们的家庭成员的疾病的信息，因为他们认为其家庭将会陷入一个负面的形象中；因此，他们不会参加公开的营地活动。其次，一些人伴随着暴力和抑郁，因此很难将他们移送到营地去。然而，这个精神专业医师团队已经展开了入户访问并在那里提供治疗。第三，一些家庭已经花费了巨额的治疗费用但没有收到任何效果。他们认为免费的精神疾病专业医师的治疗营也将不会有效，因此参加营地活动不过是浪费时间和金钱罢了。 身心障碍认证 BPA与古吉拉特邦政府的社会公平与赋权部门紧密合作，倡导精神疾病应当被认为是一种身心障碍。还与政府的健康部门、B.J.医学院附属医院的精神健康和精神疾病部，以及艾哈迈达巴德地区医院合作，为乡社会防卫人员组织了特殊培训项目。因此，伴随着严重精神疾病的人士里面超过40%享有免费交通运输、抚恤金以及其他的政府计划之下的福利的权利，正如古吉拉特邦的其他类型的身心障碍者一样。 医疗营地项目的一个主要的成就是365名人士被给予了身心障碍认证。《印度身心障碍考核与等级评定》(IDEAS)是对严重精神疾病人士的身心障碍认证的标准，只有那些被政府委任的精神疾病专业医师认为符合特点标准的人才被授予相关的证件。 在被鉴定出来的1597名人士中，只有365名（23%）伴随着严重精神疾病的人士在营地中被授予了身心障碍认证书。其中47名伴随着躁狂症，12名伴随着抑郁症，306名伴随着精神分裂症。伴随着轻度抑郁症、癫痫及其他普通精神疾病的人士没有被认证，但是也接受了治疗并给与了其药物。 当地层面的精神疾病专业服务 以社区为基础的精神健康试点项目发起之后，附近城市的医院的门诊服务记录下了客户数目的增加。古吉拉特邦精神健康照顾试点项目报告说明，参加这些服务的客户数量增加到每周90至112人。精神疾病专业服务现在在所有的这些县都在提供，并且辅之以必需的药物。 作为试点项目的一份子，BPA也已经在初级卫生中心及县卫生办公室组织了为医疗领域的人员展开的关于精神疾病各种各样的培训项目，这是在得到艾哈迈达巴德精神健康医院、B.J.医学院及艾哈迈达巴德地方医院的支持并与他们合作才得以实现的。一个邦层面的为精神疾病专家进行的《印度身心障碍考核及等级评定》的工作坊（在公立医院进行实践）也是由BPA组织的，它由健康和家庭福利部、Mental Health Cell、艾哈迈达巴德精神健康医院及B.J.医学院提供支持。其成果是，精神疾病人士可以从提供精神疾病专家服务的地方医院那里获得身心障碍认证。 精神疾病人士在社区内的融合及康复 在项目试点期间，我们发现有些人很不情愿公开其伴随着精神疾病的家庭成员的姓名。他们担心社区的其他人知道这一情况之后会导致污名。因此，精神疾病人士融入社区的第一优先措施是意识形态的创造。有必要对社区成员普及精神疾病的正确信息，确保他们被容纳和参与社区。 试点项目发展了一种策略来解决污名的问题，并通过在社区层面的意识创造以及在精神卫生这一领域的政府和当地治理官员的能力发展来减少这一问题。 BPA通过与其他的5个当地项目机构形成一个合作网络，组织了关于精神健康意识的系列会议。当地执行机构想方设法调动了各种组织，比如狮子俱乐部、旋转俱乐部、印度红十字会，大学，中小学及当地的学院。精神疾病人士及其照顾者参与了这些会议。 CBR试点项目在意识提升方面有一个独特的经验。项目的地区选择是有宗教信仰的地区，而且在某一个特定的文化节日展开。一个展览棚搭建起来，传单、海报及其他与精神健康相关材料分发给大家。 街头戏剧和木偶戏也以精神健康为背景，并以当地语言来编写剧本，落实到精神健康与当地社区的角色的主题上来。我们还确定了一些中小学及大学生志愿者，给予他们街头戏剧、交流和肢体语言等培训。受过培训的志愿者然后就可以在公共场所比如汽车站、火车站、菜市场、宗教场所以及当地政府的会议上表演街头戏剧。 BPA发展了一个口号，用于墙壁涂鸦，旨在传播关于精神疾病与社区成员在精神疾病人士的康复过程中的角色的积极信息。 BPA还做了基于利益相关者的分析，以此为不同的利益相关者创立不同类型的能力发展。照顾者被授予管理家庭里的精神疾病人士的基本技能。还为当地的政府部门领导、儿童发展服务工作者、健康工作者、医生及其他的医疗人员组织各种各样的能力发展项目 。 BPA还与传统的巫医(healer)密切合作。这些从业者通常是当人们看起来不正常或者有一些行为的改变的时候在社区中的最初接触点。BPA说服他们参与能力发展项目，并承担转介( referral )的工作。 此外，CBR试点项目还为身心障碍者设计了以家庭为基础的训练。田野工作者( Field Worker )到家庭中访问身心障碍者，并给予他们日常活动、行为修正及社会和交往技能的训练。其成果是家庭成员也被融合到这些活动中，继而重复，并且接纳精神疾病人士，以及他们参与家庭和社区的工作也逐渐增加。 在往后的一个阶段，康复之后的人们参与到其职业和谋生程序中。大量努力投入到鼓励家庭成员和当地社区来接纳他们到农业活动及当地的贸易中去。237人回到他们原来地位工作岗位上，比如农业劳动、畜牧、经营商店及小摊。妇女恢复到参与家庭杂务中去。14人在得到家庭成员及试点项目的财政捐助后开始了新的买卖。 结论 试点项目证明，伴随着精神疾病的人士可以在社区安置中康复。CBR试点项目改变的不仅是精神疾病人士的生活，还有社区成员对待精神疾病的态度。最大的成果是在没有精神病医院的社区内，治疗后的康复、对待精神疾病的态度的改变、对疾病可治疗的证明、人们被尊重及成为有活力的公民是可能的。 试点项目随后的进程也被实施起来，这样如果每个个人/代理/机构/彼此之间的界限是明晰的，以及为各方利益相关者提供的能力发展项目也是精心设计的，CBR策略才能够有效的展开。家庭成员、社区和照顾者在各自的层面参与进来，以及政府部门和当地机构形成的强大工作网络，都有助于实现CBR项目的目标。